Nyheter

YPE html PUBLIC “-//W3C//DTD XHTML+RDFa 1.0//EN” “http://www.w3.org/MarkUp/DTD/xhtml-rdfa-1.dtd”>
Mål Att utvärdera den diagnostiska prestandan för N-terminal B-typ natriuretisk peptidprekursor (NT-proBNP) tröskel vid akut hjärtsvikt, och att utveckla och validera ett beslutsstödsverktyg som kombinerar NT-proBNP-koncentration med kliniska tecken.
Genomförde 14 studier från 13 länder, inklusive randomiserade kontrollerade studier och prospektiva observationsstudier.
Individuella data på deltagarnivå från 10 till 369 patienter med misstänkt akut hjärtsvikt slogs samman för en metaanalys för att uppskatta NT-proBNP cut-offs.Ett beslutsstödsverktyg (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), som kombinerar NT-proBNP med kliniska variabler för att rapportera sannolikheten för akut hjärtsvikt hos enskilda patienter, har utvecklats och validerats.
Resultat.Totalt sett diagnostiserades 43,9% (4549/10~369) av patienterna med akut hjärtsvikt (73,3% (2286/3119) och 29,0% (1802/6208) av patienterna med och utan tidigare hjärtsvikt).ledningens rekommenderade gränsvärde på 300 pg/ml har ett negativt prediktivt värde på 94,6 % (95 % konfidensintervall, 91,9 % till 96,4 %); trots användningen av åldersspecifika regleringströsklar varierade det positiva prediktiva värdet med 61,0 % (55,3 % till 66,4 %), 73,5 % (62,3 % till 82,3 %) och 80,2 % (70,9 % till 87,1 %), hos patienter i åldern <50 år, 50-75 år respektive >75 år. trots användningen av åldersspecifika regleringströsklar varierade det positiva prediktiva värdet med 61,0 % (55,3 % till 66,4 %), 73,5 % (62,3 % till 82,3 %) och 80,2 % (70,9 % till 87,1 %), hos patienter ålder <50 år, 50-75 år respektive >75 år. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (med 70,9 % till 87,1 %) under säsong <50 лет, 50-75 лет och >75 лет соответственно. Trots användningen av åldersgränser i reglerna varierade det positiva prediktiva värdet i 61,0 % (från 55,3 % till 66,4 %), 73,5 % (från 62,3 % till 82,3 %) och 80,2 % (från 70,9 % till 87,1 %) hos patienterna ålder <50 år, 50-75 år respektive >75 år.Trots användningen av åldersgränser i regeln, bland äldre patienter, var de positiva prediktiva värdena 61,0 % (intervall 55,3 % till 66,4 %), 73,5 % (intervall 62,3 % till 82,3 %) och 80, 2 % (från 70,9 % till 87,1 %).) byt mellan. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50岁、50-75岁和>75岁. <50 лет, 50-75 лет och >75 лет. <50 år, 50-75 år och >75 år.Kliniska manifestationer varierade i de flesta undergrupper, särskilt i grupper med fetma, njurinsufficiens eller en historia av hjärtsvikt.CoDE-HF var väl kalibrerad och hade utmärkt särskiljning mellan patienter med och utan en historia av hjärtsvikt (area under mottagarens operationskurva 0,846 (0,830 till 0,862) respektive 0,925 (0,919 till 0,932) och en Brier-poäng på 0,130 och 0,099 respektive).).Hos patienter utan tidigare hjärtsvikt var diagnosen konsekvent i alla undergrupper med en låg sannolikhet på 40,3 % (2502/6208) (negativt prediktivt värde 98,6 %, 97,8 % till 99,1 %) och 28,0 % (1737/6208) sannolikhet för akut hjärtsvikt var hög (positivt prediktivt värde 75,0 %, 65,7 % till 82,5 %).
Slutsatser I en internationell utvärdering av den diagnostiska prestandan av NT-proBNP varierade de rekommenderade tröskelvärdena i riktlinjerna för diagnos av akut hjärtsvikt kraftigt mellan viktiga patientundergrupper.CoDE-HF Decision Support Tool integrerar NT-proBNP i kontinuerliga mätningar och andra kliniska variabler, vilket ger ett mer konsekvent, exakt och personligt tillvägagångssätt.
Nästan 1 miljon människor i Storbritannien lider av hjärtsvikt och prevalensen förväntas öka med cirka 50 % under de kommande 25 åren på grund av en åldrande befolkning.1 Dekompenserad akut hjärtsvikt står för 5 % av alla oplanerade sjukhusinläggningar.2 Noggrann och snabb diagnos av akut hjärtsvikt kan vara utmanande, och både nationella och internationella riktlinjer rekommenderar testning för natriuretiska peptider för att underlätta diagnosen.345678 Trots dessa rekommendationer har testning av den N-terminala B-typ natriuretiska peptidprekursorn (NT-proBNP) inte utförts rutinmässigt, delvis på grund av oro över dess kliniska användbarhet i den verkliga världen.Studier som undersöker den diagnostiska prestandan av NT-proBNP har huvudsakligen utförts i relativt små utvalda kohorter av patienter, vilket begränsar förmågan att generalisera resultaten till kliniskt viktiga undergrupper, såsom äldre patienter och patienter med njurinsufficiens eller fetma, där dessa egenskaper varierar. positivt.allt vanligare hos patienter med hjärtsvikt.91011 Statistiska modelleringsmetoder som tar hänsyn till patientegenskaper för att ge mer personliga uppskattningar kan ha mer konsekvent diagnostisk prestanda över undergrupper av patienter.12
Även om många modeller har utvecklats för att förutsäga prognos hos patienter med hjärtsvikt, kan få modeller hjälpa till att diagnostisera akut hjärtsvikt.13141516171819 Tidigare försök har haft många fördelar men har inkluderat subjektiva variabler som läkares sannolikheter före test eller patientbeskrivningar av symtom.Dessutom inkluderade de NT-proBNP som en binär variabel och tog inte hänsyn till dynamiska och icke-linjära interaktioner mellan NT-proBNP och andra kliniska variabler.Tidigare försök att utveckla och validera diagnostiska skalor har också inkluderat ett begränsat antal patienter från en enda anläggning, vilket uteslutit utvärdering av effekt inom undergrupper och begränsat möjligheten till extern generalisering.
I denna internationella samarbetsanalys bedömde vi den diagnostiska prestandan för riktlinjernas rekommenderade NT-proBNP-trösklar för akut hjärtsvikt hos en undergrupp av patienter.Därefter utvecklade och validerade vi ett beslutsstödsverktyg för patienter med misstänkt akut hjärtsvikt som använde en statistisk modell för att kombinera NT-proBNP-koncentrationer med kliniska egenskaper.
Vi genomförde en systematisk översikt för att identifiera studier som utvärderar den diagnostiska prestandan av NT-proBNP hos patienter med misstänkt akut hjärtsvikt.Vi uppdaterade en tidigare recension av Roberts et al1 för att inkludera nyckelorden "hjärtsvikt" och "natriuretiska peptider" genom att söka i Embase, Medline och Cochrane Central Register of Controlled Trials efter titlar och sammandrag publicerade den 18 augusti 2021 (tilläggstext 1) .Studier ansågs kvalificerade om de uppfyllde följande fördefinierade inklusionskriterier: inskrivning av patienter i åldern ≥18 år med misstänkt akut hjärtsvikt i akutläge, mätning av NT-proBNP i blodprover som tagits under patientens första bedömning på inläggningsdagen, och Diagnosen akut hjärtsvikt gjordes med hjälp av acceptabla referensstandarder.Två utredare (KKL och MA) granskade oberoende av varandra alla studier som identifierats genom en systematisk litteratursökning, och en tredje (NLM) fattade ett konfliktbeslut med hjälp av ett fördefinierat protokoll (PROSPERO-register: CRD42019159407).
Vi kontaktade respektive författare för alla kvalificerade kohorter för att begära information om NT-proBNP-koncentrationer, bekräftad diagnos av akut hjärtsvikt, demografi (ålder, kön, ras), tidigare historia (hjärtsvikt, kranskärlssjukdom, anonym individuell patientnivå).data om diabetes), hypertoni, hyperlipidemi, rökning, astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom, kronisk njursjukdom), fysiologiska parametrar (puls och blodtryck) vid initial undersökning, kliniska hematologiska och biokemiska egenskaper.Vi kontrollerade med alla relevanta författare för noggrannhet, definitioner av variabler och fullständighet innan vi kom överens.Alla studier utfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och var etiskt godkända för att möjliggöra delning av data på individuell patientnivå för denna metaanalys.Två utredare (KKL och MA) bedömde oberoende risken för partiskhet för varje studie med hjälp av Studiekvalitetsbedömningsverktyget för diagnostisk noggrannhet, version 2 (QUADAS-2), och 20 konflikter löstes av en tredje part (NLM).
Vi härledde meta-uppskattningar med 95 % konfidensintervall för sensitivitet, specificitet, negativt prediktivt värde och positivt prediktivt värde för riktlinjens rekommenderade NT-proBNP-uteslutningströskel (300 pg/mL)58 och åldersspecifika regleringströsklar ( 450, 900 och 1800 pg/ml för patienter i åldern <50, 50-75 respektive >75 år)7 för akut hjärtsvikt genom att använda en tvåstegsmetod, med uppskattningar som beräknas separat inom varje studie och sedan poolas över studier i en binomial-normal modell för slumpmässiga effekter med DerSimonian och Laird-metoden.21 Vi utvärderade vidare prestandan för dessa trösklar i fördefinierade undergrupper stratifierade efter ålder, kön, etnicitet, kroppsmassaindex, njurfunktion, anemi och förekomst av samsjukligheter (tidigare hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, förmaksflimmer, kronisk obstruktiv lungsjukdom). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия.我们 对 指南 推荐 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 的 ， ， 急性 衰竭 分别 为 为 450、900 和 1800 pg /mL)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 DerSimonian 和 Laird 方法的二项式正态随机效应模型中。21 我们进一步评估了这些阈值在按年龄、性别、种族、体重指数、肾功能、贫血和存在合并症（既往心力衰竭、高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动、慢性阻塞性肺病）。我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 阈值 (300 пspel /м) 58 和 的 的 排除 阈值 阈值 (对于 年龄 <50、50-75 和> 75 岁 患者 ， 心力 分别 为 为 为 450、900 和 1800 ст. / ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 中。。。。 我们评估按 年龄 性别 、 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 高脂血症 、 糖尿病 心 房 颤动 慢性 阻塞 性 肺病）。。。。使用 相同 方法 ， 我们 随后 评估 了 nt-proBnp 浓度 一 系列 浓度 范围 的 性能 性能 性能 ， 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 患者 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ ≥ ≥ 以 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 患者 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ ≥ ≥ 以 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 患者 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ ≥ ≥ 以 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 的 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ ≥ ≥ 以 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 患者 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ ≥ ≥ 以 以 排除 阈值 ， 该 确定 最 比例 患者 具有 的 阴性 预测值 预测值 ≥ 98 % ≥ 75 %。。
Vi beräknade ett värde (0-100) motsvarande sannolikheten för att utveckla akut hjärtsvikt hos en enskild patient med hjälp av statistisk modellering.På grund av signifikanta skillnader i förekomsten av komorbiditeter och akut hjärtsvikt utvecklade och validerade vi modeller för patienter med respektive utan hjärtsvikt.Vi använde NT-proBNP-koncentrationer som ett kontinuerligt mått och valde ut enkla objektiva kliniska variabler kända för att vara associerade med akut hjärtsvikt som hade den högsta relativa betydelsen under träningsfasen av vår modell (ålder, uppskattad glomerulär filtrationshastighet, hemoglobin, massindexkroppar )., hjärtfrekvens, blodtryck, perifert ödem, kronisk obstruktiv lungsjukdom och ischemisk hjärtsjukdom) (Kompletterande text 2).
När vi utvecklade Code-HF utvärderade vi fyra olika statistiska modeller: Generaliserade linjära blandade modeller, Naive Bayes, Random Forest och Extreme Gradient Boost (XGBoost) (tilläggstext 2).222324 För att ta hänsyn till saknade data i studierna (kompletterande figur A), multiplicerade vi de imputerade 10 datamängderna med hjälp av gemensamt modellerad multipel imputering med en randomiserad studiespecifik kovariansmatris som motsvarar en Monte Carlo Markov-kedjealgoritm.25 Vi utförde multipel imputering för alla variabler som ingår i modellen förutom NT-proBNP.Vi utförde 10 iterationer av 10-faldig korsvalidering för varje modell och använde medianuppskattningen av iterationen och imputerade datamängder som CoDE-HF-uppskattning för varje patient.Därefter identifierade vi poäng som klassificerade den största andelen patienter med hög eller låg sannolikhet för akut hjärtsvikt, med de bästa resultaten för uteslutning (75 % positivt prediktivt värde och 90 % specificitet) och för uteslutning (98 % negativt prediktivt värde och 90 % specificitet) % sensitivitet) vid akut hjärtsvikt.
Vi utvärderade prestandan för varje modell på en rad diagnostiska mätetal (area under mottagarens operationskurva, Brier-poäng, andel patienter som uppnår optimala kriterier med hög och låg sannolikhet och positiva och negativa prediktiva värden för undergrupper av patienter).Brier-poängen är ett diskriminerings- och kalibreringsmått som beräknas genom att ta standardfelet mellan predikterade sannolikheter och observationer.26 Vi valde den mest effektiva modellen för beslutsstödsverktyget Code-HF.Vi utvärderar prestandan för CoDE-HF med hjälp av beslutskurvaanalys och intern och extern korsvalidering.Kortfattat ignorerar detta tillvägagångssätt iterativt en studie i taget för extern validering och använder de återstående studierna för att utveckla modellen.27 Vi skrev inte in värden i de externt validerade datamängderna och validerade därför inte externt för de flesta av studierna.Variabeln saknades helt (kompletterande figur A).Vi använde R version 4.1.2 för alla analyser.
Patienter och medlemmar av den offentliga kommissionen deltog i tolkningen av resultaten.Det finns planer på att sprida resultaten till relevant patientgrupp.
Vi kontaktade utredare från 30 kvalificerade studier, varav 19 svarade.Fjorton studier (12 prospektiva kohortstudier och två randomiserade kontrollerade studier) gav individuella data på patientnivå från 10 till 369 patienter med misstänkt akut hjärtsvikt (medelålder 69,3 år; 53,3 % män) från 13 länder (tabell 1).Figur B;Kompletterande tabeller A och B) 1528293031323334353637383940 Alla studier utfördes på akutmottagningen, med undantag för en studie som inkluderade hjärt- och lungpatienter (medelvärde 488 patienter per studie (kvartil. Bitavstånd 322–1053)).Totalt hade 43,9 % (4549/10 369) av patienterna en bekräftad diagnos av akut hjärtsvikt (medianstudieprevalensen 46 % (31–54 %)).Hos patienter med tidigare hjärtsvikt var incidensen av akut hjärtsvikt högre än hos patienter utan hjärtsvikt (73,3 % (2286/3119) mot 29,0 % (1802/6208)) (kompletterande tabell C).
Baslinjekarakteristika för patienter stratifierade efter diagnos av akut hjärtsvikt.Värden är siffror (procentsatser) om inget annat anges
Vid riktlinjens rekommenderade uteslutningströskel på 300 pg/ml var den kombinerade metauppskattningen av negativt prediktivt värde, sensitivitet, positivt prediktivt värde och specificitet för NT-proBNP i den allmänna befolkningen 94,6 % (95 % konfidensintervall, 91,9 %) .till 96,4 %), 96,8 % (från 94,6 % till 98,1 %), 62,9 % (från 51,3 % till 73,3 %) och 49,3 % (från 35,4 % till 63,4 %) (Figur 1; Kompletterande tabell D).Totalt sett hade 30,4 % (3148/10 369) av patienterna NT-proBNP-nivåer under 300 pg/ml.Det fanns dock markant heterogenitet mellan patientundergrupper och studier (Figur 2; Figur 3; Kompletterande figurer C och D).Negativa prediktiva värden var lägre hos patienter ≥75 år (88,2 %, från 83,5 % till 91,8 %), såväl som hos patienter med hjärtsvikt i anamnesen (79,4 %, från 68,4 % till 87,3 %) och fetma (90,4 %, från 84,5 % till 87,3 %).94,2 %.
N-terminal tröskel för pro-B-typ natriuretisk peptid (NT-proBNP) vid akut hjärtsvikt.Överst till vänster: Negativt prediktivt värde av NT-proBNP-koncentration för att utesluta diagnosen akut hjärtsvikt.Nederst till vänster: Kumulativ andel patienter med misstänkt akut hjärtsvikt med NT-proBNP-koncentrationer under varje tröskelvärde.Överst till höger: Positivt prediktivt värde av NT-proBNP-koncentration för diagnos av akut hjärtsvikt.Nederst till höger: Kumulativ andel patienter med misstänkt akut hjärtsvikt med NT-proBNP-koncentrationer över varje tröskelvärde.
Diagnostisk prestanda för de riktlinjer som rekommenderas av N-terminala tröskelvärden för pro-B-typ natriuretisk peptid i patientundergrupper: tröskelvärde för negativt prediktivt värde på 300 pg/ml.KOL = kronisk obstruktiv lungsjukdom;eGFR = uppskattad glomerulär filtrationshastighet
Diagnostisk prestanda för riktlinje rekommenderade NT-proBNP-tröskelvärden över patientundergrupper: positivt prediktivt värde av åldersspecifika tröskelvärden över patientundergrupper (450, 900 och 1800 pg/ml för <50, 50-75 respektive >75 år). Diagnostisk prestanda för riktlinje rekommenderade NT-proBNP-tröskelvärden över patientundergrupper: positivt prediktivt värde av åldersspecifika tröskelvärden över patientundergrupper (450, 900 och 1800 pg/ml för <50, 50-75 respektive >75 år). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Diagnostisk prestanda för riktlinje-rekommenderade NT-proBNP-trösklar för patientundergrupper: positivt prediktivt värde av åldersspecifika trösklar för patientundergrupper (450, 900 och 1800 pg/ml för <50, 50-75 respektive >75 år) .指南推荐的跨患者亚组的NT-proBNP 阈值的诊断性能：跨患者亚组的年龄特异性阈值的阳性预测值（分别为450、900 和1800 pg/mL，<50、50-75 和>75岁）.指南 推荐 的 跨患者 的 nt-Probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 的 阳性 （分别 为 为 450、900 和 1800 pg/ml ， <50、50-75 和> 75岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Diagnostisk prestanda för riktlinjer-rekommenderade NT-proBNP-tröskelvärden för patientundergrupper: positivt prediktivt värde av åldersspecifika trösklar för patientundergrupper (450, 900 och 1800 pg/ml, <50, 50-75 respektive >75 för ålder ) .KOL = kronisk obstruktiv lungsjukdom;eGFR = uppskattad glomerulär filtrationshastighet
De sammanslagna metauppskattningarna av det positiva prediktiva värdet av åldersgränserna för NT-proBNP 450, 900 och 1800 pg/mL-regeln var 61,0 % (55,3 % till 66,4 %), 73,5 % (62,3 % till 82 ). 3 %) respektive 80,2 % (70,9 % till 87,1 %) (tabell 2).Motsvarande specificiteter var 87,8 % (79,5 % till 93,0 %), 81,1 % (72,6 % till 87,5 %) och 73,1 % (65,2 % till 79,8 %).Totalt sett hade 48,7 % (5052/10 369) av patienterna med misstänkt akut hjärtsvikt NT-proBNP över dessa åldersgränser.Trots heterogenitet mellan åldersgrupper, njurfunktion och förekomsten av akut hjärtsvikt, inom undergrupper, hade reglernas åldersgränser positiva prediktiva värden över ett enskilt gränsvärde på 300 pg/mL (kompletterande figur EI) .
Diagnostisk prestanda för N-terminal B-typ natriuretisk peptidprekursor (NT-proBNP) ålderströskel för akut hjärtsvikt
Sammantaget identifierade vi sju studier med hög risk för partiskhet (kompletterande tabell A).I känslighetsanalyser begränsade till studier blindade för NT-proBNP-koncentrationer för bedömning av akut hjärtsvikt och studier med låg risk för bias, förblev riktlinjernas rekommenderade diagnostiska egenskaper och åldersgränser för NT-proBNP oförändrade (kompletterande tabeller E och F) )..
100 pg/mL NT-proBNP-tröskeln uppfyllde våra bästa uteslutningskriterier med ett kombinerat negativt prediktivt värde på 97,8 % (intervall 95,8 % till 98,8 %) och en känslighet på 99,3 % (intervall 98,5 % till 99,7 %) (kompletterande tabell D) .Men endast 17,9 % (1851/10~369) av patienterna hade NT-proBNP-koncentrationer under 100 pg/ml, och de var negativa hos äldre patienter och patienter med hjärtsvikt, kranskärlssjukdom och en historia av sjukdomar. ..Njurfunktion (kompletterande figur J).På samma sätt uppfyllde 1000 pg/mL NT-proBNP-gränsvärdet våra bästa utvärderingskriterier med ett positivt prediktivt värde på 74,9 % (64,4 % till 83,2 %) och en specificitet på 76,1 % (65,6 % till 84,2 %).var lägre.Skillnad.Det var också lägre i patientundergrupper, särskilt de som inte hade någon tidigare historia av hjärtsvikt (positivt prediktivt värde 62 %, 41 % till 79 %) (kompletterande tabell D; kompletterande figur K).
Modellen för extrem gradientförstärkning (XGBoost) och den generaliserade linjära blandade modellen var de bäst presterande modellerna (area under kurvan i den totala träningskohorten 0,925 (95 % KI 0,919 till 0,932) respektive 0,931 (0,925 till 0,937) (Supplementary) (S) Text 2) .Även om prestandan för XGBoost liknar generaliserade linjära blandade modeller, är den viktigaste fördelen med XGBoost dess förmåga att beräkna poäng när det saknas värden.Detta är en viktig funktion som vi hoppas kunna implementera i CoDE-HF beslutsstödsverktyget för att underlätta dess implementering i klinisk praxis, varför vi valde XGBoost-modellen som den slutliga modellen för CoDE-HF.
CoDE-HF var väl kalibrerad och hade utmärkt diskriminering hos patienter med och utan hjärtsvikt (area under mottagarens operationskurva 0,846 (0,830 till 0,862) och 0,925 (0,919 till 0,932) och en Brier-poäng på 0,130 respektive 0,130).0,099) (Fig. 4; Kompletterande Fig. L).En CoDE-HF-poäng på 4,7 ger ett negativt prediktivt värde på 98,6 % (97,8 % till 99,1 %) och en känslighet på 98,1 % (96,9 % till 98,9 %) (kompletterande tabell G) och en poäng på 51,2 ger en positiv prediktiv värde.värde 75,0 % (65,7 %) 82,5 %), specificiteten var 92,2 % (87,5 % till 95,2 %) av patienterna utan hjärtsvikt i anamnesen.Dessa inkluderings- och exkluderingsfrekvenser hade liknande diagnostisk prestanda i alla undergrupper (Figur 5, Figur 6, Figur 7). Om dessa poäng tillämpades på patienter med misstänkt akut hjärtsvikt skulle CoDE-HF identifiera 40,3 % (2502/6208) med låg sannolikhet (<4,7) och 28,0 % (1737/6208) med hög sannolikhet (≥ 51,2) av akut hjärtsvikt. Om dessa poäng tillämpades på patienter med misstänkt akut hjärtsvikt skulle CoDE-HF identifiera 40,3 % (2502/6208) med låg sannolikhet (<4,7) och 28,0 % (1737/6208) med hög sannolikhet (≥ 51,2) av akut hjärtsvikt. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Om dessa frekvenser tillämpades på patienter med misstänkt akut hjärtsvikt skulle CoDE-HF detektera 40,3 % (2502/6208) med låg sannolikhet (<4,7) och 28,0 % (1737/6208) med hög sannolikhet (≥51,2) hjärta fel.akut hjärtsvikt.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭 的 患者 ， kod-hf 将 识别 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 (<4.7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 (≥51.2) 急性 急性衰竭.如果 将 这些 评分 应用 于 急性 心力 衰竭 的 ， ， kod-hf 识别 出 出 40,3% (2502/6208) 的 低概率 低概率 (<4.7) 和 28,0% (1737/6208) 的 高概率 高概率 (≥51.2 ). Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Om dessa poäng tillämpades på patienter med misstänkt akut hjärtsvikt skulle CoDE-HF avslöja 40,3 % (2502/6208) låg sannolikhet (<4,7) och 28,0 % (1737/6208) hög sannolikhet (≥ 51,2) akut hjärtsvikt.utmattning.Bland patienter med redan existerande hjärtsvikt uppfyllde ingen av poängen i träningskohorten våra uteslutningskriterier.CoDE-HF-poängen var 84,5, det positiva prediktiva värdet var 92,7 % (89,1 % till 95,2 %) och specificiteten var 90,2 % (84,0 % till 94,1 %).Denna bedömning kommer att identifiera 45,5 % (1420/3119) av patienterna med hög sannolikhet att utveckla akut hjärtsvikt (Fig. 8).I beslutskurvans analys vid alla tröskelsannolikheter hade CoDE-HF en högre nettovinst än enbart NT-proBNP (kompletterande figur M).CoDE-HF-poängen reducerades något utan träningshistorik (arean under mottagarens arbetskurva var 0,922 (0,916 till 0,929) och 0,841 (0,825 till 0,825 hos patienter utan hjärtsvikt och före hjärtsvikt) 0,857)).Intern och extern korsvalidering fungerade bra i kohorten av båda modellerna (kompletterande figur N).
Heart Failure Joint Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) kalibrerades till den observerade andelen patienter med akut hjärtsvikt.Den streckade linjen indikerar den ideala kalibreringen.Varje poäng motsvarar 100 patienter.Överst: CoDE-HF-kalibrering hos en patient utan tidigare hjärtsvikt.Nederst: CoDE-HF-kalibrering hos en patient med en historia av hjärtsvikt.
Diagnostisk prestanda för Heart Failure Collaborative Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) i patientundergrupper.CoDE-HF-exklusionspoängen hade ett negativt prediktivt värde på 4,7 i undergruppen av patienter utan en historia av hjärtsvikt.CoDE-HF använder N-terminala natriuretiska peptider typ B-prekursorkoncentrationer som kontinuerliga mätningar och fördefinierade enkla objektiva kliniska variabler (ålder, uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), hemoglobin, body mass index, hjärtfrekvens, blodtryck, perifert ödem, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och kranskärlssjukdom) ger en individuell bedömning av sannolikheten för en diagnos av akut hjärtsvikt.
Diagnostisk prestanda för CoDE-HF-skalan på skalan Samarbete för diagnos och utvärdering av hjärtsvikt i undergrupper av patienter.CoDE-HF-regelpoängen hade ett positivt prediktivt värde på 51,2 i subgruppen av patienter utan en historia av hjärtsvikt.CoDE-HF poolade NT-proBNP-koncentrationer som kontinuerliga mätningar och fördefinierade enkla objektiva kliniska variabler (ålder, uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), hemoglobin, body mass index, hjärtfrekvens, blodtryck, perifert ödem, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ).kranskärlssjukdom) ger en individuell bedömning av sannolikheten för en diagnos av akut hjärtsvikt
Diagnostisk prestanda för skalan Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF) i patientundergrupper.CoDE-HF-regelpoängen hade ett positivt prediktivt värde på 84,5 hos patienter med en historia av hjärtsvikt i en undergrupp av patienter.CoDE-HF poolade NT-proBNP-koncentrationer som kontinuerliga mätningar och fördefinierade enkla objektiva kliniska variabler (ålder, uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR), hemoglobin, body mass index, hjärtfrekvens, blodtryck, perifert ödem, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) ).kranskärlssjukdom) ger en individuell bedömning av sannolikheten för en diagnos av akut hjärtsvikt
Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) är inte diagnostiskt effektiv hos patienter med en historia av hjärtsvikt.Överst: Negativa och positiva prediktiva värden för CoDE-HF-poäng.Den blå vertikala streckade linjen indikerar målelimineringspoängen på 4,7.Den röda vertikala streckade linjen indikerar målregelpoängen på 51,2.Nederst: densitetskarta över CoDE-HF-poäng hos patienter utan en historia av hjärtsvikt.Exklusions- och regelmål identifierade 40,3 % av patienterna med låg sannolikhet respektive 28,0 % med hög sannolikhet.
Patienter som identifierats som låg sannolikhet av CoDE-HF hade signifikant lägre dödlighet av alla orsaker och CV efter 30 dagar och 1 år än patienter som identifierats som medelhög och hög sannolikhet (30 dagars dödlighet av alla orsaker: 1,0 % jämfört med 4,0 % och 10,4 %).dödlighet av alla orsaker inom ett år: 5,9 % mot 17,8 % respektive 33,4 %;30-dagars dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar: 0,2 % mot 0,8 % och 4,1 %;årlig dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar: 1,4 % mot 3,4 % respektive 16,3 %) (Fig. 9). Hos patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/mL jämfört med de ≥ 300 pg/ml, var dödligheten av alla orsaker 0,8 % mot 7,6 % efter 30 dagar respektive 5,9 % mot 26,6 % efter ett år, och den kardiovaskulära dödligheten var 0,1 % mot 2,6 % vid 30 dagar respektive 1,3 % mot 10,2 % vid ett år (kompletterande tabell H; tilläggssiffra O). Hos patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/mL jämfört med de ≥ 300 pg/ml, var dödligheten av alla orsaker 0,8 % mot 7,6 % efter 30 dagar respektive 5,9 % mot 26,6 % efter ett år, och den kardiovaskulära dödligheten var 0,1 % mot 2,6 % vid 30 dagar respektive 1,3 % mot 10,2 % vid ett år (kompletterande tabell H; tilläggssiffra O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Hos patienter med en NT-proBNP-koncentration <300 pg/ml jämfört med den under 300 pg/ml, var dödligheten av alla orsaker 0,8 % jämfört med 7,6 % efter 30 dagar respektive 5,9 % jämfört med 26, 6 % efter ett år. , och CV-dödligheten var 0,1 % mot 2,6 % vid 30 dagar respektive 1,3 % mot 10,2 % vid ett år (kompletterande tabell H; kompletterande figur O). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0,1% 和2,6%，一年时分别为1,3% 和10,2%（补充表H％倾㾀㾂 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0.8% 和 7.6% ， 年 分别 为 为 5.9% 和 26.6% ， 心血管 心血管 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 以及 死亡率 在 30 天时 为 为 0,1% 和 2,6% ， 一 年 为 为 1,3% 和 10,2% （补充 补充 表 ； 补充 补充 图 o o O ）. Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Patienter med NT-proBNP-koncentrationer <300 pg/ml jämfört med ≥300 pg/ml hade en 30-dagars dödlighet av alla orsaker på 0,8 % respektive 7,6 %, 5,9 % och 26,6 % inom ett år och kardiovaskulär mortalitet.var 0,1 % och 2,6 % vid 30 dagar och 1,3 % och 10,2 % vid 1 år (kompletterande tabell H; kompletterande figur O).
Kumulativ dödlighet av alla orsaker stratifierad av sannolikhetsgruppen Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)
Vi utförde en metaanalys av data på individuell patientnivå för att utvärdera den diagnostiska prestandan för NT-proBNP-tröskelvärden hos mer än 10 patienter med misstänkt akut hjärtsvikt inkluderade i 14 prospektiva studier från 13 länder som vi designade och implementerade med NT-proBNP.proBNP som beslutsstödsverktyg för kontinuerlig mätning.Vi rapporterar flera viktiga fynd.För det första är riktlinjens rekommenderade tröskelvärden för att utesluta akut hjärtsvikt inte enhetliga över viktiga patientundergrupper.3 Även om den allmänna befolkningen och flera undergrupper, inklusive yngre patienter och kvinnor, presterade bra, hade äldre patienter och kvinnor signifikant lägre negativa prediktiva värden.Hos patienter med fetma eller tidigare hjärtsvikt varierade antalet falskt negativa från en av tio till en av fem.För det andra har åldersstratifierade trösklar visat sig väl vid diagnos av akut hjärtsvikt.Det positiva prediktiva värdet var dock lägre hos yngre patienter.För det tredje, även om våra optimerade NT-proBNP cut-offs på 100 pg/ml för att utesluta akut hjärtsvikt och 1000 pg/ml för att reglera akut hjärtsvikt har utmärkt negativt och positivt prediktivt värde i den allmänna befolkningen, har äldre patienter det sämre .hos patienter med akut hjärtsvikt.Tidigare hjärtsvikt och fetma.Slutligen har vi utvecklat och validerat ett beslutsstödsverktyg, CoDE-HF-poängen, med utmärkt diagnostisk prestanda i alla patientundergrupper.Detta beslutsstödsverktyg uteslöt och uteslöt akut hjärtsvikt mer exakt än någon metod som endast använder NT-proBNP-tröskeln.
Såvitt vi vet är detta den största studien hittills som utvärderar den diagnostiska prestandan av NT-proBNP vid akut hjärtsvikt.Alla inkluderade studier var prospektiva och slutliga diagnoser ställdes av en panel av läkare med hjälp av all tillgänglig information.Det är viktigt att notera att tillgängligheten av data på individuell patientnivå i stora studiepopulationer möjliggör tillförlitlig bedömning av den diagnostiska prestandan för alla möjliga NT-proBNP-trösklar i undergrupper av patienter, såväl som utveckling och validering av nya diagnostiska skalor.
De flesta nationella och internationella riktlinjer rekommenderar att man använder ett NT-proBNP-gränsvärde på 300 pg/ml för att utesluta akut hjärtsvikt58 baserat på ett flertal tidigare studier344142 som rapporterar ett negativt prediktivt värde på 98 % vid denna cut-off.den diagnostiska prestandan hos viktiga undergrupper av patienter kunde inte bedömas.Vår studie inkluderade tre gånger så många patienter som tidigare metaanalyser på studienivå3, som visade lågt totalt negativt prediktivt värde vid en cut-off på 300 pg/ml med en poolad metauppskattning på 94,6 %.Ännu viktigare var att det negativa prediktiva värdet var signifikant lägre i nyckelundergrupper som äldre patienter och patienter med redan existerande hjärtsvikt, kranskärlssjukdom och fetma.Dessutom hade nästan 70 % av patienterna NT-proBNP-koncentrationer över gränsvärdet 300 pg/ml, vilket belyser begränsningarna med att använda en enda gränsvärde i praktiken.Även om den nedre gränsen på 100 pg/ml uppnådde ett totalt negativt prediktivt värde på 98 %, fungerade det dåligt i en viktig undergrupp av patienter.Dessutom visade ålder och optimerade trösklar för akut hjärtsvikt heterogenitet mellan patientundergrupper, särskilt bland dem som inte tidigare haft hjärtsvikt.Denna heterogenitet i diagnostisk prestanda är särskilt oroande eftersom vår patientpopulation åldras och har fler komorbiditeter.Detta väcker frågan om kliniska riktlinjer bör fortsätta att rekommendera användning av enhetliga cut-offs när NT-proBNP påverkas av många riskfaktorer och komorbiditeter.
För att förbättra den kliniska användbarheten av NT-proBNP har vi utvecklat och externt validerat CoDE-HF-utvärderingen av ett verktyg för kliniskt beslutsstöd.Denna poäng kombinerar NT-proBNP som ett kontinuerligt mått med enkla objektiva kliniska variabler för att ge en individuell bedömning av sannolikheten för en diagnos av akut hjärtsvikt.Vi visar att den diagnostiska prestandan för CoDE-HF-poängen är robust i undergrupper av patienter.CoDE-HF kunde utesluta och utesluta diagnosen akut hjärtsvikt hos en större andel av patienterna än enbart den optimerade NT-proBNP-tröskeln.Vidare, i vår beslutskurvaanalys, fann vi att CoDE-HF har en högre nettonytta än enbart NT-proBNP, över hela sannolikhetsintervallet för tröskelvärdet.Vi tror att denna slutsats är intuitiv eftersom NT-proBNP är en kontinuerlig riskmarkör och dess koncentration beror på andra patientrelaterade faktorer som body mass index, ålder och njurfunktion.434445 Även om dessa kvoter är baserade på fördefinierade prestationskriterier, inser vi att dessa mål kanske inte stöds universellt och att olika vårdinrättningar kan ha olika risktoleranser.Fördelen med att använda verktyg för beslutsstöd som CoDE-HF är att läkare eller institutioner kan välja diagnostiska prestationskriterier som ska användas för lokalt beslutsfattande baserat på deras prioriteringar och tillgången till ekokardiografi- eller hjärtsviktsspecialister..
Vi förväntar oss att vårt nya verktyg för beslutsstöd, Code-HF, kan förbättra triage av patienter med misstänkt akut hjärtsvikt som ses inom olika medicinska specialiteter och förändra deras vård, vilket underlättar mer exakt diagnos.Tidigare studier har visat att snabb och korrekt evidensbaserad behandling av patienter med akut hjärtsvikt avsevärt kan minska dödligheten och längden på sjukhusvistelsen, och försening är förknippad med sämre resultat.46 Dessutom använder rutinmässigt insamlad CoDE-HF variabler och kan därför införlivas i kliniska arbetsflöden som en del av akutmottagningens triageväg för att möjliggöra mer effektiv utvärdering.För närvarande har de allra flesta patienter med misstänkt akut hjärtsvikt ekokardiografi vid inläggningen för att fastställa sin behandling, men endast en delmängd av patienterna diagnostiseras i slutändan.2 Ekokardiografi är en relativt tidskrävande och resurskrävande specialitetsstudie Vi förväntar oss att användningen av CoDE-HF för mer exakt och informerad användning av specialtjänster som ekokardiografi kan leda till betydande kostnadsbesparingar och effektivitet för sjukvården..Dessutom kan kostnadsbesparingar uppnås genom öppenvård av lågriskpatienter.En prospektiv studie behövs för närvarande för att utvärdera den kliniska och kostnadseffektiviteten av olika CoDE-HF-beslutströsklar i klinisk praxis.
Vi erkänner flera begränsningar.Först kunde vi få individuella data på patientnivå för 14 av de 30 studierna som uppfyllde våra behörighetskriterier, så urvalsbias kan införas.Kvalificerade studier som inte inkluderades hade dock liknande prevalens av akut hjärtsvikt, publiceringsdatum och geografisk täckning, och populationer hade liknande demografiska och kliniska egenskaper som de inkluderade populationerna.För det andra, när information från flera studier poolades, saknade vissa studier data för vissa variabler.För att maximera användningen av information använde vi en hierarkisk metod för multipel imputering.För det tredje spelade vi inte in EKG- och lungröntgendata sekventiellt för att inkludera dem i vår modell.Tolkning av NT-proBNP hos patienter med misstänkt akut hjärtsvikt bör göras i samband med dessa studier, 47 och ytterligare studier behövs för att avgöra om metoder som kombinerar dessa studier kan förbättra CoDE-HF-poäng.För det fjärde ställde inte alla studier diagnoser utan att ta hänsyn till resultaten av NT-proBNP-testet.I vår känslighetsanalys, när vi uteslöt två studier med oblindad definition, fanns det ingen förändring i diagnostisk prestanda.För det femte tillät den etablerade diagnosen akut hjärtsvikt inte att skilja mellan hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion och hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.48 Den ökande prevalensen av HF med bevarad ejektionsfraktion hos äldre patienter kan förklara en del av den heterogenitet som observeras med åldern, men gällande riktlinjer rekommenderar HF med reducerad ejektionsfraktion och bevarad EF.Hjärtsvikt använder samma NT-ProBNP-tröskel.58 För det sjätte, även om de flesta studier konsekvent inkluderade patienter med akut dyspné, var prevalensen av akut hjärtsvikt hög och selektionsbias kan ha förekommit.Effektiviteten av de av riktlinjerna rekommenderade NT-proBNP-gränserna och åldersgränserna förändrades dock inte i känslighetsanalyser, förutom för studier med hög risk för bias.Slutligen är akut hjärtsvikt ett kliniskt syndrom, och diagnosen i sig har en inneboende osäkerhet och forskningsvariabilitet.Denna osäkerhet kan vara större hos äldre, vilket delvis kan förklara den observerade heterogeniteten i diagnostiska resultat.
Vi har visat att den diagnostiska prestandan för NT-proBNP-gränsvärdena som rekommenderas i riktlinjerna för akut hjärtsvikt varierar mellan en viktig undergrupp av patienter.Vi har utvecklat och validerat CoDE-HF-poängen, som kombinerar NT-pro-BNP som ett kontinuerligt mått med kliniska variabler för att bestämma sannolikheten för akut hjärtsvikt hos enskilda patienter med hjälp av en statistisk modell.Detta beslutsstödjande instrument uteslöt och uteslöt exakt akut hjärtsvikt och utfördes konsekvent i alla undergrupper.Prospektiva studier behövs för närvarande för att utvärdera effekten av att implementera detta beslutsstödjande verktyg på användningen av sjukvårdsresurser och patientresultat.
Diagnos av akut hjärtsvikt kan vara svårt eftersom patienter ofta uppvisar ospecifika symtom.
De flesta nationella och internationella riktlinjer rekommenderar att man testar den N-terminala B-typ natriuretiska peptidprekursorn (NT-proBNP) för diagnos av akut hjärtsvikt.
NT-proBNP-testning har inte tillämpats universellt på grund av problem med diagnostisk prestanda i kliniskt viktiga undergrupper av patienter.
De rekommenderade NT-proBNP-trösklarna för akut hjärtsvikt i riktlinjerna har relativt dålig diagnostisk prestanda i viktiga patientundergrupper.
Ett validerat beslutsstödsverktyg har utvecklats som kombinerar NT-pro-BNP som ett kontinuerligt mått med kliniska variabler med hjälp av statistisk modellering.
Detta verktyg uteslöt och uteslöt mer exakt akut hjärtsvikt än någon metod med enbart NT-proBNP-tröskeln och utfördes konsekvent i alla undergrupper.
Alla studier utfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen och var etiskt godkända för att tillåta delning av data på patientnivå för denna analys.
R-koden och anonyma data som används för att utveckla och validera CoDE-HF-poängen är tillgängliga för forskare på begäran av respektive författare.